ต้องการควบคุมหรือ ลดน้ำหนัก
เรียน หรือ ทำงาน และ ระบุระดับชั้นเรียน หรือ อาชีพ
นอนดึกเป็นประจำ หรือ ไม่ (ระบุเวลาที่นอนเป็นประจำ)
มีความผิดปกติ ของประจำเดือน หรือไม่ เช่น มาทุกเดือน สีเลือดสด ไม่ปวดท้อง มา4วันต่อ1รอบเดือน ฯลฯ
ชีวิตที่่ผ่านมา คิดว่า ตัวลูกค้าเอง เป็นคนอ้วนง่าย หรือไม่?
มีโรคประจำตัว ไหม (หากมี ระบุโรค)?
มีประวัติ แพ้ยา แพ้สารอาหาร หรือไม่ (ระบุ)?
อาหารที่ชอบทาน ทานบ่อยแค่ไหน ทานครั้งนึง ปริมาณมากน้อยเท่าใด?
ทานอาหาร ครบ3มื้อ หรือไม่ (ระบุเวลาที่ทานอาหาร ใน1วัน)